Синдром диабетической стопы

Сахарный диабет – заболевание эндокринной системы, которое не терпит пренебрежительного отношения. При некорректном лечении или нарушении терапевтического режима, болезнь сопровождают различные осложнения, наиболее тяжелым из которых является диабетическая стопа. Патология представляет собой не только внешние проявления, но и изменение структуры мышц, нервов, сосудов и костей стопы. Несвоевременное обращение за врачебной помощью приводит к гангрене, и ампутации части конечности.

Синдром диабетической стопы (СДС) развивается в конечной, декомпенсированной стадии сахарного диабета. Стабильно высокий уровень глюкозы в крови на протяжении длительного времени, приводит к тому, что в кровеносных сосудах и нервных волокнах происходят необратимые изменения, влияющие на кожные покровы, мышечную и костную ткань. Стопы страдают в первую очередь, поскольку, во-первых, при заболевании нарушено кровоснабжение конечностей, во-вторых, на ноги приходится нагрузка всей массы тела.

Виды патологии

Классификация СДС обусловлена фактором, который в большей степени повлиял на возникновение патологии:

• Ишемическая. Обусловлена нарушением кровотока из-за тяжелых атеросклеротических изменений сосудов нижних конечностей. Атеросклероз является частым спутником диабета, при его запущенной форме бляшки закупоривают сосуды, препятствуя циркуляции крови.
• Нейропатическая. Является последствием диабетической нейропатии – осложнения диабета, при котором нарушается способность периферических нервных волокон к проведению импульсов. Вследствие этого, отмирают нервы и капилляры, питающие их.
• Комбинированная или нейроишемическая. Представляет собой совокупность первых двух видов, когда в патологический процесс вовлекаются нервы и система сосудов конечностей.

Нейропатический вариант развития СДС является наиболее распространенным.

Стадийность

Различают пять стадий развития диабетической стопы:

• Нулевая. Характеризуется перманентным шелушением кожи, и незначительной деформацией суставов.
• Первая. Возникновение эрозивных изменений.
• Вторая. В патологический процесс вовлекается мышечная ткань.
• Третья. Деструкция затрагивает костную ткань.
• Четвертая. Гангрена стопы или ее части.
• Пятая. Некроз. Операция по ампутации стопы либо более обширного участка конечности.

Симптоматика

СДС развивается постепенно, согласно стадийности патологии. Для здорового человека первые признаки патологии являются обычными дерматологическими поражениями, в то время, как для диабетика – это серьезный повод обратиться к врачу и пересмотреть свой образ жизни. Начальная стадия характеризуется следующими изменениями:

Зуд при диабете

• Онихокриптоз (вросший ноготь). Причиной возникновения является неправильная гигиена ногтей ног. У больных диабетом воспаление выражено более ярко. Процесс заживления – медленный.
• Изменение цвета ногтевой пластины. Геморрагия (кровоизлияние) под ноготь может быть следствием сдавливания обувью. При нарушенной циркуляции крови возможно развитие гнойного процесса.
• Микоз (грибок) ногтей. Начавшееся заболевание проявляется специфично: ноготь меняет цвет, деформируется, воспаляется околоногтевой валик. Из-за сниженного иммунитета болезнь быстро распространяется на соседние пальцы.
• Трещины пяток. Появляются вследствие недостаточного кровоснабжения конечностей и дефицита питания тканей на фоне сбоя обменных процессов.
• Механические травмы при гигиене ногтей. При сниженном болевом пороге ногтевой валик легко повредить, подрезая ногти. На месте пореза, чаще всего, образуется язва, которая из-за ослабленной регенерации кожи долго не заживает.
• Дефигурация и деформация сустава большого пальца.
• Ороговение кожи на отдельных участках стопы (мозоли). Возникают в местах трения обувью. У диабетиков долго не заживают, образуя нагноения и геморрагии.

На данном этапе начинается проявление первых соматических признаков диабетической стопы: паразестия (онемение ног), непроизвольные сокращения мышц (судороги), чаще проявляющиеся ночью, сухость и бледность (иногда синюшность) кожных покровов, ощущение зуда и жжения в ногах. Больному диабетом при перечисленных признаках следует обратиться в диабетический центр и проконсультироваться у подиатра (медицинского специалиста по стопам).

При отсутствии врачебной помощи, со временем развиваются другие симптомы диабетической стопы:

• сильные внутренние боли;
• гипотермия кожных покровов на пораженных участках;
• алопеция конечностей (выпадение волосков);
• утрата сенсорности, невосприимчивость к внешним болевым воздействиям;
• снижение мышечного тонуса, с дальнейшей атрофией мышц;
• образование болезненных язв на поверхности ступней;
• гиперемия кожных покровов (изменение цвета);
• отсутствие пульсации в конечности;
• боль при ходьбе, перемежающаяся хромота;
• отечность.

Симптоматика развивается по мере прогрессирования диабетической стопы.

Диагностические мероприятия

Для диагностики синдрома диабетической стопы одного визуального осмотра недостаточно. Врач должен дифференцировать вид патологии, степень поражения. От постановки точного диагноза зависит выбор тактики, и качество дальнейшего лечения. Для обследования используются:

• ультразвук нижних конечностей (УЗИ);
• измерение ЛПИ (лодыжечно-плечевого индекса) - показатель артериального кровотока в ногах;
• реовазография – оценка состояния сосудов ног;
• транскутанная оксиметрия – определение степени насыщения тканей кислородом;
• гистология – лабораторное исследование содержимого образовавшихся ран.
• МРТ (магнитно-резонансная томография) – оценка состояния костной ткани;
• ангиография с контрастом – рентгеновское обследование сосудов.

В зависимости от общего состояния здоровья пациента и оснащения больницы необходимым оборудованием, назначается одна или несколько диагностических процедур.

Осложнения

Самым распространенным и тяжелым осложнением диабетической стопы является гангрена нижних конечностей. Малейшая инфекция перерождается в незаживающую рану, сопровождаемую сильным болевым синдромом. Достаточно быстро увеличивается площадь некроза и его проникновение вглубь мышечных и костных тканей. В этом случае, возрастает риск сепсиса (заражение крови). Гангренозное поражение вылечить практически невозможно. Патология ликвидируется посредством ампутации конечности. При СДС важно своевременно обратиться за врачебной помощью, пока не началась гангрена. На фото наглядно виден некротический участок стопы – гангренозное поражение большого пальца.

Гангрена нижних конечностей заканчивается усечением (ампутацией) стопы или ее части

Лечение

Лечение диабетической стопы включает стабилизацию гликемии, использование медицинских препаратов, гигиенические процедуры по уходу за ногами, ортопедическую обувь, лечебную физкультуру, диетотерапию, народные средства. При невозможности справиться консервативными методами, прибегают к хирургическим операциям. Поскольку СДС развивается чаще всего в декомпенсированной стадии болезни, то привести уровень сахара к нормальным значениям очень сложно. Эндокринолог назначает индивидуальную схему инсулинотерапии, которая поможет максимально приблизить показатели глюкозы к норме.

Лекарственные средства

Лечение проводится по двум направлениям: нормализация процессов обмена веществ и снятие болевого синдрома. Основные медикаменты, которые используются для терапии:

• α-липоевой (тиоктовой) кислоты. Снижают гликемию, нормализуют обмен веществ, обеспечивают защиту нервных волокон (Эспа-липон, Тиоктацид, Тиолепта).
• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Устраняют болевой синдром (Ибупрофен, Индометацин).
• Нейротропные лекарства. Повышают сенсорность нервных волокон в периферических нервах. (Мильгамма, витамины В₁, В₆, В₁₂).
• Противосудорожные лекарства (Нейронтин, Прегабалин).
• Препараты ацетилсалициловой кислоты для разжижения крови (Аспирин, Тромбо Асс).
• Вазоактивные средства для регуляции периферического кровообращения (Вазонит, Трентал).
• Лекарства для нормализации липидного обмена (Симвастатин, Ловастатин).
• Психотропные препараты (антидепрессанты). Тормозят прохождение болевого импульса от нижних конечностей к головному мозгу (Амитриптилин).
• Препараты для нормализации работы сердца (подбираются индивидуально).
• Медикаменты для местного применения (мази, кремы).

В случае инфицированной раны применяется антибактериальная терапия. Назначаются антибиотики цефалоспоринового ряда (Цефтриаксон, Цефепим, Цефиксим и др.). Самолечение может быть опасно для здоровья и жизни пациента. Как лечить синдром диабетической стопы врач решает отдельно для каждого случая. Дозировка и схема приема лекарственных средств рассчитываются в индивидуальном порядке, в зависимости от степени поражения и стадии сахарного диабета.

Обработка ран

Чтобы уменьшить риск проникновения в раны патогенных микроорганизмов, ее необходимо ежедневно промывать и обрабатывать. Антисептики на основе спирта (йод, зеленка) для прижигания язв противопоказаны. Промывание осуществляют физиологическим раствором либо специальными медикаментами (Мирамистин, Диоксидин). Окклюзионную (герметично изолирующую) повязку необходимо пропитать мазью.

Выбор средства зависит от характера раны:

• мази с антибиотиком (Левомиколь, Тетрациклиновая);
• антимикробные препараты (Бетадин, Аргосульфан);
• протеолитические средства, расщепляющие некротизированные ткани (Дальцекс-Трипсин, Химотрипсин).

Из народных средств широкое распространение получили мази на основе барсучьего и свиного внутреннего сала с добавлением природных антисептических компонентов (алоэ, живица, прополис). Для улучшения микроциркуляции крови диабетику могут быть назначены процедуры физиолечения: магнитотерапия и электрофорез с применением новокаина и йода.

Обработка диабетической стопы антисептиками и мазями – процедура ежедневная

Хирургия

Радикальным способом ликвидации патологии является ампутация. Такое решение принимается, когда состояние диабетической стопы сильно запущено либо не поддается консервативной коррекции. Наиболее часто применяется два вида ампутации: некрэктопия (удаление омертвевших участков), экономная ампутация (резекция пальцев или стопы). К другим оперативным вмешательствам относятся:

• шунтирование (создание искусственного кровяного русла, в обход пораженных сосудов);
• баллонная ангиопластика (механическое расширение сосудов);
• стентирование (установка медицинского каркаса, иначе стена в просвет сосуда).

Народная медицина

Методы народного лечения применяются в качестве вспомогательной терапии для ускорения процесса заживления. Промывание эрозивных проявлений и язв проводят фитонастоями. Сухую траву необходимо заварить кипятком, выдержать в течение нескольких часов. Для процедуры подходят следующие растения: тысячелистник и золототысячник, плоды черемухи, клевер, крапива, алоэ, полевой хвощ, корень аира. Рецепты народной медицины эффективны только на ранних стадиях развития СДС, когда ярко видные проявления язв еще не обозначились.

Гигиенические процедуры и выбор обуви

При сахарном диабете стопам необходимо уделять повышенное внимание. Уход за ногами должен быть ежедневным. Процедуры включают:

• Мытье и использование смягчающего крема с антисептиком.
• Осмотр стоп с целью выявления повреждений (при большом весе это можно сделать при помощи зеркала). При обнаружении ссадин обязательная обработка йодом, Мирамистином, Хлоргексидином и т. п.
• Смена носков (чулок, колгот).
• Осмотр обуви.
• Дезинфекция стелек.

Необходимо избегать переохлаждения или перегрева ног. Уход за стопой включает аккуратную обработку ногтей. Ногтевые пластины следует срезать, не закругляя уголки. Грубые ногти рекомендуется не срезать, а использовать педикюрную пилку. При образовании мозолей стопы необходимо распарить и счистить мозоли пемзой. Срезать ороговевшие участи нельзя, во избежание глубоких повреждений кожного покрова. Диабетику необходимо ответственно подходить к выбору обуви.

Основными критериями являются:

• отсутствие швов (или минимальное их количество);
• простор для ноги (нельзя допускать сдавливания стопы);
• наличие жесткой подошвы и ортопедической стельки (стельки подбираются индивидуально);
• эластичный верх из натурального материала (кожа, замша, ткань).

Не рекомендуется ношение обуви на голую ногу

Лечебная физкультура

Профилактика диабетической стопы включает ежедневное выполнение гимнастического комплекса. В положении сидя, поставить стопы на пол, и приподнять пальцы. Пятка остается прижатой к полу. Зафиксировать на несколько секунд, затем опустить и приподнять пятку. Удержать на 5–15 секунд. Выполнить 5–10 раз. Исходное положение – сидя. Приподнимая поочередно ноги, выполнять вращение стопами в разные стороны.

В положении сидя на полу, ноги вытянуты. Максимально согнуть стопы, натянув их на себя. Выдержать несколько секунд. Вернуться в исходное положение. Затем максимально вытянуть носки. Зафиксировать на несколько секунд. Расслабиться. Повторить 5–10 раз. Сидя на стуле, стопы упираются в пол, выполнять перекаты с пятки на пальцы. Катание стопой валика из крепкого материала (для этих целей можно использовать обычную скалку). Серьезные нагрузки противопоказаны, поскольку это может привести к усилению боли.

Крайне важным для больного сахарным диабетом является соблюдение лечебного рациона. Погрешности в питании неизменно приводят к дестабилизации уровня сахара, что увеличивает риск развития диабетических осложнений. Кроме этого, чрезвычайно негативное влияние на здоровье диабетика оказывает употребление алкоголя и никотиновая зависимость. Для профилактики неблагоприятных последствий, больному необходимо отказаться от пагубных пристрастий.

При длительном течении основного заболевания, стопа диабетика является наиболее уязвимым местом для возникновения осложнений. Несвоевременное обращение к врачу, игнорирование правил здорового пищевого поведения, несоблюдение медицинских рекомендаций грозит пациенту инвалидностью.