Стенокардия напряжения и ее лечение

При возникновении физической или психологической нагрузки резко возрастает потребность сердечной мышцы в кислороде. Если усиление снабжения миокарда кислородом соответственно возросшим запросам невозможно по каким-либо причинам, возникают явления ишемии – недостатка кровоснабжения. Они проявляются болями в районе сердца, ощущением нехватки воздуха и другими симптомами. Данное состояние – стенокардия напряжения – является клинической формой ишемической болезни сердца.

Причины возникновения стенокардии

Сердце, учитывая непрерывный характер его работы, является одним из самых кровоснабжаемых органов. Поступление крови в миокард осуществляется через коронарные (венечные) сосуды, отходящие непосредственно от аорты – главного и крупнейшего сосуда организма.

Причины недостаточного поступления крови в миокард при нагрузке, ведущие к стенокардии напряжения, как правило, связаны с сужением венечных сосудов, намного реже они имеют другое происхождение:

• спазмирование коронарных артерий;
• сужение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой (декомпенсация возникает при перекрытии 50% и более диаметра);
• пороки развития аорты (стеноз ее устья или аортальная недостаточность);
• тяжелая анемия;
• гипертрофическая кардиомиопатия – при данной патологии резко увеличивается объем и масса сердца, которое сосуды не в состоянии адекватно обеспечить питанием.

Атеросклеротический процесс – одна из главных причин стенокардии

Кроме непосредственных причин стенокардии напряжения, имеются предрасполагающие – сахарный диабет, ожирение, сниженная физическая активность, курение.

Непосредственным (провоцирующим) фактором, кроме физического и эмоционального напряжения, может стать прием большого количества пищи, резкие перепады температуры (например, при контрастном душе), изменение метеоусловий и др.

Нормальный коронарный сосуд (1) и возникновение приступа стенокардии напряжения при физической нагрузке в случае сужения сосуда (2)

Механизмы заболевания

Если работа сердечной мышцы усиливается, а ее кровоснабжение не успевает перейти на новый уровень, в миокарде возникает комплекс патологических изменений.

Сокращение миокарда при недостатке кислорода ведет к накоплению молочной кислоты и ионов водорода, энергетический запас кардиомиоцитов (клеток, образующих сердечную мышцу) быстро истощается, изменяется их электрический потенциал.

Внешне сумма данных изменений проявляется симптомами стенокардии.

Классификация болезни

Стенокардия напряжения разделяется на формы по срокам ее возникновения и зависимости от уровня провоцирующей нагрузки.

Впервые возникшая стенокардия напряжения считается таковой, если с момента первого приступа прошло не более 1 месяца. В дальнейшем она может исчезнуть или перейти в стабильную форму.

Стабильная стенокардия – длящаяся более одного месяца и возникающая при нагрузках примерно одинакового уровня. Данный вид может существовать в течение нескольких лет.

Нестабильная стенокардия, или прогрессирующая – характеризуется увеличением частоты, длительности и силы приступов при одинаковых нагрузках.

Разделение болезни на классы показывает переносимость нагрузки пациентом. Выделяют следующие функциональные классы (ФК):

1. I – переносимость хорошая. Болевой приступ может развиться только при резком увеличении нагрузки, уровень которой непривычен для пациента – тяжелой физической работе, длительном беге, подъеме по лестнице на большую высоту.
2. II – переносимость средняя, имеются ограничения ее уровня. Приступ стенокардии может возникнуть при привычной нагрузке – ходьбе на относительно небольшое расстояние (500 – 1000 м), подъеме по лестнице на высоту более одного этажа, а также изменении метеоусловий и др.
3. III – значительное снижение переносимости нагрузок. Приступы боли за грудиной появляются при небольших усилиях – ходьбе до полукилометра, подъеме менее одного этажа.
4. IV – резкое ограничение нагрузок. Болевой приступ может быть вызван незначительным усилием или возникнуть в покое.

Классификация стенокардии напряжения имеет значение для прогноза и выбора схемы лечения. I – III ФК относятся к стабильной, IV ФК – к нестабильной стенокардии.

Клиническая картина и симптоматика заболевания

Признаки и особенности стенокардитического приступа:

• Возникает внезапно, имеет четкое начало (нет симптомов-предвестников), связан с провоцирующим фактором.
• Боль локализуется не в проекции сердца, а за грудиной, без явно очерченных границ, разлитого характера.
• Боль не острая, а давящая и жгучая.
• Возможна иррадиация (проникновение, отражение) боли в левые конечности, лопатку, шею, при атипичном варианте – в область живота.
• Часто параллельно возникает одышка, слабость, потливость, сердцебиение, снижение или повышение давления.
• Длительность приступа незначительная (5 – 10 минут), быстро прекращается после устранения нагрузки и приема нитроглицерина. Продолжительность менее 1 минуты указывает, как правило, на внесердечное происхождение боли.

Приступ длительностью более 15 минут может предшествовать острому инфаркту миокарда и требует оказания немедленной врачебной помощи.

Самочувствие пациента вне приступа, как правило, нормальное. Частота возникновения стенокардитических эпизодов может широко варьировать – от нескольких в течение суток до промежутков длиною в месяцы.

Однажды возникнув, количество приступов может оставаться стабильным в течение длительного времени, постепенно учащаться или уменьшаться. Последний вариант возможен при сознательном или ситуационном ограничении нагрузок пациентом, а также при развитии коллатерального кровотока в миокарде (появлении дополнительных, обходных, путей кровоснабжения).

Своевременность диагностики при стенокардии важна для профилактики осложнений

Диагностика заболевания

Диагностика стенокардии напряжения основана на анализе жалоб пациента, данных лабораторного и инструментального исследования.

Показательным для стенокардии на ЭКГ является смещение сегмента ST выше изолинии.

В биохимическом анализе крови возможно повышение уровня холестерина и некоторых фракций липопротеинов, что свидетельствует в пользу атеросклеротического поражения сосудов.

УЗИ сердца служит дополнительным методом исследования. По функциональному состоянию клапанного аппарата можно сделать выводы о нарушении сократимости и ишемии миокарда.

Коронарная ангиография – ценный метод, дающий возможность получить ясную картину состояния сосудов сердца, локализацию участков их сужения. Может быть заменена компьютерной томографией (мультиспиральной, позитронно-эмиссионной).

Дифференциальная диагностика проводится с болезнями, имеющими сходные симптомы. Стенокардию следует отличать от следующих патологий: язвенной болезни желудка, пневмонии (с вовлечением в воспалительный процесс плевры), мерцательной аритмии, межреберной невралгии, гастроэзофагеального рефлюкса (состояния, при котором пища из желудка забрасывается в пищевод и вызывает раздражение), перикардита, тромбоэмболии легочной артерии и др.

Состояние кровотока в коронарных артериях – один из важнейших показателей в диагностике стенокардии

Лечение ишемии сердца

Лечение стенокардии напряжения можно разделить на купирование (прекращение) болевого приступа, борьбу с недостаточным кровоснабжением миокарда, предотвращение прогрессирования болезни и возникновения осложнений.

Основные препараты для купирования болевого приступа:

• Нитраты. Подразделяются на мононитраты (эфокс, мономакс), динитраты (изокет, нитросорбид) и тринитраты (нитроглицерин, нитролингвал и др.). Все они являются препаратами короткого действия и применяются сублингвально (под язык). Наиболее физиологичными считаются мононитраты.
• Бета-блокаторы (индерал, анаприлин). Применяются также сублингвально.
• Кальциевые блокаторы (нифедипин, кордафен).

Лечение вне приступа может быть терапевтическим и хирургическим.

Консервативное лечение ишемии:

• Статины. Препараты нескольких поколений, снижающие уровень холестерина в крови и замедляющие прогрессирование атеросклеротического процесса (например, симвастатин).
• Препараты для улучшения микроциркуляции в миокарде (дезагреганты, антикоануланты) – аспирин, варфарин и др.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – эналаприл.
• Нитраты пролонгированного действия (изосорбид).
• Блокаторы кальциевых каналов (верапамил).

Стент, установленный в просвете коронарной артерии

Оперативное лечение стенокардии напряжения производится, если при обследовании выявлена опасная степень сужения коронарных артерий, при неэффективности медикаментозной терапии, постоянном учащении приступов и усилении их выраженности.

Основные разновидности операций:

• Баллонная ангиопластика – механическое расширение просвета коронарных сосудов путем раздувания введенного в них баллона.
• Стентирование – установка в просвет сосуда специальной трубчатой распорки (стента), поддерживающей его просвет на нормальном уровне. Может дополнять предыдущий метод или применяться самостоятельно.
• Аортокоронарное шунтирование – наложение обходного пути (шунта) вокруг суженного участка коронарной артерии.

Прогноз и профилактика

Своевременно начатое лечение стенокардии, которым должен заниматься врач-кардиолог, позволяет повысить качество жизни пациента и избежать осложнения – инфаркта миокарда.

Помимо медикаментозной профилактики, необходим отказ от курения, рациональный режим питания, борьба с лишним весом, умеренные физические нагрузки.