Наследственный микросфероцитоз

Микросфероцитоз представляет собой измененную форму эритроцитов, которая не способна связывать гемоглобин и транспортировать железо. Эта патология выделена немецким врачом Оскаром Минковским в отдельную группу из гемолитической анемии. Он предположил наследственную передачу заболевания. А француз Анатоль Шоффар обнаружил в 1907 году неспособность красных клеток крови к устойчивому состоянию, подверженность гемолизу, повышенному разрушению в селезенке.

В настоящее время научно доказана главная роль наследственности в распространении болезни Минковского-Шоффара. Ее еще называют микросфероцитарной гемолитической анемией, наследственным сфероцитозом.

Заболевание распространено в европейских странах с частотой до двух-трех случаев на 10 тысяч человек. В Азии и Африке относится к редким.

Что приводит к изменению формы эритроцитов?

Только в 1967 году окончательно выяснена природа генетической аномалии при микросфероцитозе. Работы ученых доказали роль особого белка, присутствующего в нормальной оболочке эритроцитов (мембране) — спектрина. При болезни Минковского-Шоффара он отсутствует. Есть предположения, что белковые изменения являются вторичными. Они сопровождают не только наследственный микросфероцитоз, но и встречаются при аутоиммунной форме гемолитической анемии.

В таких условиях костный мозг вырабатывает необычные клетки крови: по размерам они меньше нормальных эритроцитов, в центральной части утолщены, а не втянуты. Их края тоньше середины (в норме наоборот). Поэтому они называются сфероцитами.

Подобная мембрана остается слишком проницаемой для ионов натрия, которые «тянут» за собой молекулы воды. Значительно активизируется жировой метаболизм, накапливаются липиды. Эритроцит разбухает до шарообразного состояния (макроцита), теряет устойчивость, легко разрушается.

Травмировать переполненные клетки могут любые узкие места сосудистого русла. Поэтому продолжительность ее жизни падает с 90–120 дней до 8–15.

Часть структуры отщепляется, остается еще более мелкий эритроцит — микросфероцит

При болезни Минковского-Шоффара средний диаметр эритроцита меньше 6,3 мкм, нет просветления в центре (нормальные размеры в пределах 7,2–7,5 мкм при наличии просветления в центре клетки). Главным очагом гемолиза является селезенка.

Дальнейшие нарушения вызываются гемоглобином, который в макрофагах превращается в билирубин и выходит в кровь. Почки не пропускают его в мочу, поскольку он соединен с высокомолекулярным белком, является токсичным веществом. Проникает в кору головного мозга, нарушает процессы получения энергии. Но в печени глобин отщепляется и остается конъюгированный билирубин, выделяемый в желчь.

Теперь он свободно проходит через почечный фильтр и выводится. Получается, что накопление токсического билирубина зависит не только от количества разрушенных эритроцитов, но и от функциональной способности печеночных клеток к обезвреживанию неконъюгированного билирубина.

Каким образом в разрушении участвует селезенка?

Устройство селезеночного кровообращения подготовлено для утилизации клеток крови. Эритроциты поступают вовнутрь по селезеночной артерии, которая распадается на трабекулярные ветви. Из-за большого размера они дольше обычного задерживаются в красной пульпе (мозговом веществе). Скапливаются в синусах, переходят в межсинусное пространство (в норме этого не происходит) и здесь подвергаются дополнительной обработке фагоцитами, нарушенным кислотно-щелочным составом.

Изменения переходят в фазу микросфероцитов:

• снабжение глюкозой недостаточное,
• падает метаболизм (теряются фосфолипиды, холестерин, АТФ),
• снижается переход ионов.

Через 2–3 прохода по сосудам красной и белой пульпы селезенки наступает полное разрушение (лизис).

Доказано, что в отличие от гемолитической анемии, печень не участвует в уничтожении эритроцитов, это позволило сделать вывод о клетках-фагоцитах, как основных виновниках разрушения

Часть клеток не гемолизируется, а:

• соединяет оборванные края оболочки;
• теряет ядро, гранулы железа, белковые частицы;
• вновь поступает в кровоток в значительно уменьшенном виде.

Какие факторы способствуют генетическим изменениям?

Установлено, что на мембрану эритроцитов при болезни Минковского-Шоффара влияют не только наследственные причины. Имеются факторы, усиливающие генетические мутации. К ним относятся:

• загар и пребывание на солнце;
• беременность;
• переохлаждение и перегревание;
• интоксикация химическими веществами, бензином, лаками, красками через дыхание, контакт с кожей, пищу;
• лекарственные препараты из группы обезболивающих средств, противовоспалительных, витамин К;
• перенесенные травмы и операции;
• инфекционные болезни;
• стрессовые ситуации.

Клиническое проявление заболевания

Симптомы условно делятся на 5 синдромов, которые имеются и при других заболеваниях. Наследственный микросфероцитоз проявляется преобладанием одного из них.

Изменения крови — анемия обязательный результат повышенного разрушения эритроцитов. Симптомы:

• общая слабость;
• головокружение вплоть до неожиданных обмороков;
• постоянный шум в ушах;
• «потемнение» и «мелькание мушек» в глазах;
• падение работоспособности из-за повышенной усталости;
• одышка при небольшой нагрузке;
• тахикардия и колющие боли в области сердца.

Проявления гемолиза связаны с нарастанием уровня продукта разрушения эритроцитов — билирубина в крови:

• желтушность кожи, склеры глаз, слизистой во рту;
• потемнение мочи, кала, желтая окраска слюны, слезной жидкости;
• зуд кожи;
• тупые распирающие боли в подреберье слева из-за увеличения селезенки;
• боли разного характера в подреберье справа в связи с увеличением печени, камнеобразованием в желчном пузыре и протоках.

Тромботические нарушения — образуются активированной свертывающей системой крови при массовой гибели эритроцитов, проявляются следующими симптомами:

• болями в костях, в пальцах рук, в области хрящевой части носа и ушей;
• язвами на коже голеней спереди (чаще формируются у лиц среднего возраста и старше).

На языке отражается общее состояние слизистой рта

Гемолитические кризы сопровождаются резким ухудшением состояния:

• происходит подъем температуры до высоких цифр;
• боли в подреберьях становятся интенсивными;
• появляется рвота;
• цвет мочи и кала резко изменяется на более темный оттенок.

Аномалии развития — можно выявить при рождении, в детском возрасте их проявления усиливаются. У больного ребенка имеются такие внешние проявления:

• череп вытянут в высоту, поэтому называется «башенным»;
• дуги скуловых костей выступают кпереди;
• глазницы заужены, возможно косоглазие;
• формируется высокое небо («готическое»);
• нарушено расположение зубов;
• в местах прикрепления реберных концов к грудине пальпаторно определяются участки утолщения;
• пальцы короткие, особенно мизинцы;
• голени искривлены.

Формы течения заболевания

При отсутствии внешних аномалий начальные симптомы микросфероцитоза проявляются в детском или юношеском возрасте. Длительное время единственным проявлением может быть стойкая желтуха, нарастающая волнообразно.

Дети первого года жизни имеют функциональную слабость клеток печени, поэтому у них уровень билирубина достигает высоких цифр. Более выражено токсическое поражение ядер головного мозга. В старшем возрасте кризовое течение может совпадать с проявлениями желчекаменной болезни.

Возможно клиническое течение в:

• легкой форме — уровень гемоглобина снижается незначительно, кризы редкие, общее состояние остается нормальным;
• тяжелой форме — падает содержание гемоглобина, гемолиз эритроцитов приводит к выраженной анемии, поражаются внутренние органы.

Анемический синдром зависит от уровня гемоглобина:

• легкая степень анемии — сопровождается содержанием гемоглобина в пределах 90–110 г/л;
• при средней степени — определяется 70–90 г/л;
• у больных с тяжелой анемией — гемоглобин снижен до уровня менее 70 г/л.

Состояние больного определяется также скоростью снижения гемоглобина, выраженностью гемолиза, повреждением других органов.

Симптом «готического неба» сопровождается нарушением роста зубов

Как выявляется заболевание?

Диагностика при микросфероцитозе включает обязательное исследование мазка крови у родителей. В ¾ случаев удается определить носительство признаков со стороны отца или матери. При отсутствии клинических проявлений в крови обнаруживается небольшая часть микросфероцитов и их переходные формы. Но у 25% больных даже тщательное обследование не выявляет связи с родителями.

Лейкоцитарная формула сдвигается в сторону нейтрофилеза. Содержание тромбоцитов чаще не меняется.

Уровень непрямого билирубина в биохимических исследованиях пропорционален тяжести гемолиза. В стадию ремиссии он составляет 55-75 ммоль/л, но при кризе — резко возрастает.

Если заболевание протекает в легкой форме, содержание билирубина может оставаться нормальным. Это указывает на хорошее функциональное состояние печеночных клеток.

Закупорка желчных путей камнями также резко повышает общий уровень билирубина, поскольку он вместо желчного пузыря поступает в кровь.

Анализ мочи — показывает наличие формы билирубина — уробилина, который и окрашивает ее в темный цвет. В норме уробилин отсутствует.

В исследовании кала — определяется повышение стеркобилина, но при механической желтухе его может не быть.

При осмотре пациента врач обращает внимание на:

• сочетание бледности кожи с желтушным оттенком;
• пониженный показатель артериального давления;
• учащенный пульс;
• увеличенный, выступающий край печени и селезенки в подреберьях.

На ЭКГ подтверждается тахикардия, интоксикация может сопровождаться признаками дистрофии миокарда, редко возникают аритмии.

Ультразвуковое исследование помогает установить истинные размеры увеличенной печени и селезенки, наличие камней в желчных протоках и пузыре.

С какими заболеваниями следует дифференцировать микросфероцитоз?

Дифференциальная диагностика наследственного микросфероцитоза нуждается в выявлении различий с гемолитической анемией. Здесь главное значение уделяется внимательному изучению строения эритроцитов, выявлению микросфероцитов в периферической крови.

При гемолитической анемии доказательством являются положительные аутоиммунные пробы на аутоантитела.

Имеет значение рентгеновского исследования для подтверждения костных деформаций.

Трудности в диагностике возникают при сочетании наследственного микросфероцитоза с гемолитической анемией, с острым вирусным гепатитом. Обращают внимание на нехарактерные для гепатита:

• длительную желтушность без интоксикации;
• отсутствие измененных печеночных ферментов;
• слабо выраженный болевой синдром при пальпации печени.

Лечение

Консервативным путем устранить проблемы наследственного микросфероцитоза не удается. Частично симптомы уменьшаются при:

• назначении кортикостероидной терапии на фоне апластических кризов;
• проведении дуоденального зондирования с целью предупреждения скопления конкрементов в желчи.

Удаление селезенки, как органа, разрушающего эритроциты, позволяет добиться стойкого улучшения течения болезни, снижения гипербилирубинемии. Детям проводят операцию обычно после 10-летнего возраста.

Наличие камнеобразования в желчном пузыре и протоках с выраженным болевым синдромом служит показанием для одновременного выполнения спленэктомии и холецистэктомии (удаления селезенки и желчного пузыря)

Дополнительными показаниями для спленэктомии являются:

• резкое снижение гемоглобина;
• частые гемолитические кризы;
• возникновение инфаркта ткани селезенки.

Способ быстро восполнить дефицит гемоглобина — перелить отмытые донорские эритроциты. Его применяют при угрозе для жизни пациента, в условиях, если:

• анемию расценивают как тяжелую;
• наступает анемическая кома из-за значительной гипоксии мозга.

Трансплантация костного мозга используется реже, она помогает заменить часть клеток-предшественников в эритроцитарном ряду на полноценные здоровые.

После нормализации уровня билирубина, состава крови пациентам рекомендуют санаторное лечение на базе минеральных источников для предупреждения камнеобразования в желчных путях.

Особенности лечения при беременности

В случае выявления микросфероцитоза у беременной женщины на фоне умеренной анемии и нормального билирубина в крови проводятся обычные мероприятия для сохранения плода и обеспечения его развития.

Переливание крови, кесарево сечение, удаление селезенки и досрочное вызывание родов необходимо по жизненным показаниям.

После родов решается вопрос о сроке предстоящей спленэктомии.

Осложнения в течении болезни

Осложнения при наследственном микросфероцитозе могут быть связаны с течением заболевания или перенесенной спленэктомией. Наиболее тяжелыми осложнениями считаются:

• анемическая кома;
• поражение внутренних органов, это особенно угрожает людям старших возрастов, имеющим сопутствующие заболевания.

После удаления селезенки могут наступить:

• тромбозы — в связи с накоплением тромбоцитов, которые тоже ранее разрушала селезенка, значительно возрастает склонность к агрегации и тромбообразованию;
• кровотечение из поврежденных веток селезеночной артерии;
• спаечная болезнь, вызванная вмешательством в брюшину, с развитием фиброзных тяжей, рубцового соединения петель кишечника, органов малого таза;
• состояние иммунодефицита из-за лишения места продукции клеток иммунитета.

При своевременном лечении микросфероцитоза прогноз считается благоприятным. Болезнь не влияет на срок жизни пациента.

Профилактика

Предупредить появление наследственного заболевания у родителей с микросфероцитозом пока невозможно. Вероятность рождения малыша при наличии заболевания у матери или отца составляет 50%.

Случайное переохлаждение может способствовать рецидиву микроцитоза

Поскольку родители должны учитывать возможность проявления заболевания не сразу после рождения, а в более отдаленном периоде, им необходимо защищать ребенка от провоцирующих факторов, приведенных выше.

Взрослым пациентам также рекомендуется избегать переохлаждения, солнечного загара, стрессовых ситуаций, отравлений.

Микросфероцитоз Минковского-Шоффара — одно из наследственных заболеваний, которые можно лечить с благополучным результатом. Поэтому пациентам необходимо прислушиваться к рекомендациям врача.