Признаки аппендицита

Клинические проявления острого аппендицита отличаются многообразием, вариантами течения, зависимостью от формы воспаления, позиции червеобразного отростка. Нелегко практическому врачу поставить правильный диагноз. Поэтому уровень ошибок колеблется от 12 до 31%.

Изучению симптомов аппендицита многие выдающиеся хирурги и ученые посвятили свои исследования и оставили след в истории медицины, а также в практической деятельности хирургов именными названиями признаков заболевания. Быстрое развитие осложнений еще более путает проявление аппендицита.

Классические симптомы при аппендиците

Разумный человек подумает об аппендиците, если почувствует боль у себя в животе или ему пожалуются близкие люди. Не стоит пытаться поставить диагноз, лучше поскорее вызвать «Скорую помощь». Для тех, кто интересуется, как проявляется аппендицит, мы приведем описание наиболее типичных признаков.

Главным симптомом острого воспаления червеобразного отростка считается боль. Она имеет постоянный характер, но разную локализацию:

• наиболее типично начало с правой подвздошной области (в нижней части живота справа над паховой складкой), при этом не имеет типичной иррадиации;
• в половине случаев — согласно симптому Волковича-Кохера начинается в эпигастрии (подложечкой) или вокруг пупка (по Кюммелю), только спустя 1–3 часа переходит в правую подвздошную ямку;
• реже боль сразу носит разлитой характер и распространяется по всему животу, это указывает на признак бурного воспаления при аппендиците.

Атипичный болевой синдром чаще связан с особенностями топографии червеобразного отростка:

• при опущении в малый таз — боль локализуется над лонным сочленением или в глубине тазовых органов, воспаленный аппендикс у взрослых образует множество спаек с кишечником, мочевым пузырем, у женщин — с маткой и придатками, такие симптомы очень схожи с гинекологическими заболеваниями;
• при забрюшинной позиции (ретроцекальной) — ее следует ожидать в правой подвздошной области, пояснице, возможна иррадиация в правое бедро, болезненное мочеиспускание, не наблюдается симптома Щеткина-Блюмберга и напряжения мышц живота;
• для восходящего положения типичны боли в подреберье справа;
• при ретроилеальном (медиальном) положении они занимают всю правую половину живота, распространяются по направлению правого мочеточника, похожи на почечную колику, у мужчин отдают в яичко, у женщин — в половые губы.

На фото у человека явно имеются боли в животе справа, но вызваны ли они аппендицитом еще предстоит доказать

Если болевой приступ стихает, то следует думать о некрозе стенки отростка, гибели нервных окончаний, что является симптомом гангренозного воспаления аппендикса. Внезапное резкое нарастание интенсивности может служить признаком прободения отростка (если «лопнула» стенка), угрозы перитонита и других осложнений.

Иногда хирурги обнаруживают аппендикс в левой половине живота. Это возможно при слишком длинной брыжейке слепой кишки или зеркальном расположении органов. Тогда трудно заранее предположить какую сторону и локализацию болевого синдрома считать симптомом воспаления.

..

Вторым по значению в диагностике симптомом при подозрении на аппендицит считается рвота и постоянная тошнота. Она имеется у 75% пациентов. Образно рвоту называют «тенью боли». У взрослых пациентов возникает 1–2 раза. Вызывается рефлекторной реакцией при воспалении ограниченного участка брюшины.

Второстепенные симптомы аппендицита у взрослых нетипичны для поражения червеобразного отростка, а отражают общие расстройства функций кишечника. К ним относятся:

• исчезновение аппетита;
• вздутие живота;
• нарушения стула (понос или запор).

Резкая слабость и снижение работоспособности - ранние признаки патологии

О чем можно судить при осмотре пациента?

Первыми симптомами при аппендиците, которые можно обнаружить при осмотре пациента считаются умеренно выраженные признаки общего недомогания:

• положение пациента нельзя отнести к вынужденной позе, больные спокойно лежат на спине или на правом боку, возбуждение отсутствует;
• температура тела в пределах 37–38 градусов, появление озноба указывает на развитие гнойного воспаления;
• проявляется небольшая тахикардия, учащение пульса нарастает с повышением температуры, это связано с деструктивными процессами, ростом интоксикации и локальными перитонеальными явлениями, их рассогласованием (тахикардия на фоне нормальной температуры или брадикардия при ее повышении) – это является симптомом тяжелого состояния больного;
• цвет кожных покровов не изменяется, бледность наблюдается в случаях осложнения перитонитом;
• осмотр языка обращает внимание на обложенность белым налетом, сухость указывает на процессы интоксикации, местный или разлитой перитонит;
• осмотр живота показывает щажение правых отделов при дыхании за счет ограниченной подвижности брюшной стенки, чаще происходит при флегмонозной или гангренозной форме аппендицита.

[node:field_field_doprekl]

Диагностика по именным симптомам

Симптомы аппендицита по авторам, которые их обнаружили и предложили учитывать для выявления аппендицита и его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, остаются в силе до настоящего времени. Их проверяют хирурги даже при наличии возможностей УЗИ и лабораторных исследований. В таких случаях консервативный подход с учетом накопленной годами практики оправдан.

Проверка симптома Щеткина-Блюмберга проводится при любых подозрениях на вовлечение брюшины

Методы только подчеркивают, что когда-то врачи могли надеяться только на себя, свои знания и наблюдения. Приводим несколько симптомов, указывающих, по мнению авторов, на острый аппендицит.

1. Щеткина-Блюмберга — необходимо легко и постепенно надавить на брюшную стенку, затем резко отдернуть руку, перитонеальное воспаление характеризуется проявлением болезненности в момент снятия давления, а не при пальпации.
2. Воскресенского — находясь справа от пациента, врач должен левой рукой натянуть на нем рубашку за нижний край, а правой провести резкое скользящее движение по ткани над животом сверху вниз, остановиться в подвздошной ямке. Положительный симптом проявляется усилением боли в момент остановки скольжения.
3. Ровзинга — при надавливании одной рукой слева на область нисходящей кишки другой — производят короткий толчок, при этом у пациентов с аппендицитом боль появляется справа.
4. Раздольского — автор использовал перкуссию живота, метод давал положительный результат по усилению боли над проекцией отростка.
5. Ортнера-Ситковского — пациенту предлагают повернуться на левый бок, при этом у него возникают тянущие боли в правом боку.
6. Образцова — усиление болезненности при пальпации в правой боковой области на фоне поднятой выпрямленной в колене ноги.
7. Михельсона — помогает в диагностике воспаления червеобразного отростка у беременных, автор заметил усиление болей при положении женщины на правом боку, связано с давлением увеличенной матки на воспалительный очаг.
8. Пастернацкого — поколачивание по поясничной области вызывает болезненные ощущения в животе, применяют не только в диагностике болезней почек, но и для выявления ретроперитонеальной позиции воспаленного аппендикса.
9. Волковича — автор указал, что у пациентов с хроническим аппендицитом живот выглядит запавшим в правых боковых и подреберном отделе за счет более мягкой брюшной стенки.
10. Ланца — определяется характерная для заболевания болезненная точка, мысленно нужно соединить линией выступающие верхние концы подвздошных костей, точка лежит на соединении наружной и срединной трети справа.

Симптом Образцова помогает в дифференциальной диагностике

Симптомы атипичного течения аппендицита

Главной причиной отсутствия классического течения аппендицита являются варианты позиции червеобразного отростка относительно близлежащих органов и брюшины. Тазовые и ретроцекальные формы сопровождаются наиболее тяжелым течением, чаще возникают гангренозные и перфоративные виды воспаления. Это зависит от ошибочной и запоздалой диагностики. Остановимся на распознавании этих форм.

Тазовое положение воспаленного аппендикса

Вместо наиболее ясных симптомов у пациента имеются дизурические расстройства:

• частое мочеиспускание;
• рези и боли над лобком.

Признаки поражения кишечника:

• жидкий частый стул;
• иногда ложные позывы на дефекацию (тенезмы).

Напряжение брюшных мышц выражено слабо. В диагностике важно провести ректальное обследование для выявления инфильтрата вокруг аппендикса. Женщин необходимо проконсультировать с гинекологом.

Ретроцекальный аппендицит

Отличается выраженными симптомами общей интоксикации (повышенная температура, рвота, тошнота, головная боль) при незначительных местных признаках. Рекомендуется пальпировать пациента в положении на левом боку двумя руками, надавливая со стороны поясницы и правой половины живота.

Если врач неуверен в отсутствии аппендицита, следует проводить операцию и решать вопрос диагностики по ходу вмешательства. Затягивание наблюдения опасно для жизни пациента.

[node:field_field_doprekl2]

Современные способы диагностики

Первые признаки аппендицита дают о себе знать по результатам лабораторных исследований. В анализе крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, изменения позволяют судить о характере тяжести воспалительного процесса:

• при простых формах — рост лейкоцитов умеренный (от 8 х 10⁹ до 10 х 10⁹/л);
• при деструктивных и осложненных — от 14 х 10⁹ до 20 х 10⁹/л.

Чем более выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тем выраженнее степень деструкции

Однако следует помнить, что в 4% случаев острого аппендицита анализ крови остается нормальным, а также, что небольшой лейкоцитоз при значительном сдвиге указывают на тяжелый процесс в брюшине.

Отклонения в составе осадка мочи в виде небольшой пиурии, появления белка, эритроцитов возникает при тазовой и ретроцекальной позиции воспаленного отростка. Вызваны вовлечением органов мочевыделительной системы. С целью уточнения необходимы срочные дополнительные исследования состояния почек, мочевого пузыря.

Проведение ультразвукового исследования по экстренным показаниям помогает решить проблему диагностики. Датчик аппарата УЗИ ставится в эпицентр боли, если он неясен, то осмотр начинается с правой подвздошной области. Необходимо прижимать его плотнее к брюшной стенке и постараться вытеснить газы из кишечника.

Признаками аппендицита на УЗИ являются:

• увеличение диаметра отростка до 7 мм и более;
• выявление округлого поперечника без изменения формы при давлении;
• наличие реактивного выпота вокруг отростка;
• отсутствие в аппендиксе газа;
• усиленный кровоток на цветной допплерограмме;
• увеличение региональных лимфоузлов;
• определение калового камня в просвете отростка.

Самым достоверным способом диагностики является лапароскопия. Осмотр петель кишечника и червеобразного отростка и окружающей брюшины позволяет с уверенностью поставить диагноз, а затем удалить аппендикс.

Особенности симптомов в детском возрасте

Острым аппендицитом болеют дети любого возраста. В период новорожденности и до двух лет встречается очень редко. Распространенность достигает максимума к 9–12 годам.

Особенность клинического течения обусловлена:

• сниженной устойчивостью брюшины к любой инфекции;
• небольшим сальником;
• более активной реактивностью организма.

Маленькие пациенты, к сожалению, чаще страдают деструктивными и осложненными формами

Болевой синдром сложно локализовать по жалобам. У ребенка возникает:

• высокая температура;
• частая рвота;
• понос.

Нарастают:

• признаки интоксикации (беспокойство или заторможенность, симптомы менингизма);
• нарушения водно-электролитного баланса в сторону обезвоживания (сухость слизистых, обострение черт лица).

Пальпация живота затруднена бурной реакцией ребенка. У старших детей удается определить положительные симптомы аппендицита, напряжение мышц живота в правой стороне.

Особенности признаков в пожилом и старческом возрасте

У пожилых людей особенности течения аппендицита зависят:

• от снижения резервных возможностей иммунитета по защите от инфекции;
• наличия сопутствующего поражения сосудов атеросклеротическим процессом;
• хронических заболеваний.

Начало болезни выражено менее остро, чем у молодых, боли носят умеренный характер даже при деструктивных формах. У пациентов:

• наблюдается тошнота, рвота, запор с трудным отхождением газов;
• температура повышается редко;
• напряжение брюшных мышц слабое или отсутствует;
• в анализе крови умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы.

От каких болезней приходится отличать аппендицит?

Дифференциальная диагностика острого аппендицита нуждается во внимательном сравнении с клиникой заболеваний, скрывающихся под маской «острого живота», учетом атипического течения, неясных и слабовыраженных симптомов.

К наиболее частой патологии, от которой необходимо отличить аппендицит, относятся:

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии прободения — боли «кинжальные», картина шока, предшествующий язвенный анамнез;
• острый холецистит — максимум болей в правом подреберье, горечь во рту, френикус-симптом, высокая температура;
• кишечная непроходимость — атония кишечника, отсутствие газов;
• болезнь Крона — связь с наследственностью;
• острый панкреатит — «опоясывающие» боли;
• энтероколиты разной этиологии — связь с некачественными продуктами, частый понос, рвота;
• внематочная беременность, аднексит справа, разрыв кисты яичника у женщин — нарушение менструального цикла, болезненное образование при ручном обследовании;
• правосторонняя почечная колика при мочекаменной болезни — иррадиация в пах, наружные половые органы, поясницу, кровь в моче;
• правосторонняя крупозная пневмония — отсутствие проведения дыхания в нижних отделах легких, одышка, одностороннее отставание грудной клетки;
• острый инфаркт миокарда — загрудинная локализация болей, связь с физической нагрузкой или стрессами, уменьшение от Нитроглицерина, падение давления.

Больного с подозрением на острый аппендицит обязательно госпитализируют в хирургический стационар

На наблюдение, консультации специалистов и экстренное обследование отводится не более 3–5 часов. При сохранении или утяжелении симптомов показана операция. На врача ложится ответственность за своевременную диагностику аппендицита.

Часто пациентов в стационаре осматривают несколько хирургов с целью выработки общего мнения. Современные требования ставят задачу обучения врачей первичной УЗИ-диагностике и самостоятельного применения этой методики при осмотре больного. Эта возможность призвана сократить число диагностических ошибок и улучшить прогноз лечения.