Дивертикулез кишечника

Дивертикулез кишечника — патология, более свойственная возрастному контингенту после 50 лет. Суть изменений — появление множественных выпячиваний слабой стенки кишки кнаружи. В половине случаев протекает бессимптомно, обнаруживается случайно.

Основные симптомы связаны с воспалительным процессом (дивертикулитом) и длительными запорами. В медицине принят термин «дивертикулярная болезнь» для более полного отображения возможных проявлений, вариантов течения и осложнений.

Распространенность патологии

Статистика показывает рост распространенности заболевания среди взрослого населения в зависимости от возраста: если до 50 лет дивертикулез кишечника выявляют у 5% обследованных, то в группе 50–70 лет уже у каждого третьего, а среди старшей возрастной категории — у каждого второго.

Патология становится типичным возрастным заболеванием. Это особенно касается населения развитых стран с постоянно увеличивающейся продолжительностью жизни. Разницы в частоте поражения мужчин и женщин нет. В 3% случаев врожденные дивертикулы находят у детей до 10 лет.

Особенности локализации и строения

Дивертикулы способны образовываться в любом отделе кишечника, но частота максимальна в сигмовидной кишке (70%). Это связывают со значительной нагрузкой, наличием изгибов, способствующих застою каловых масс, суженным диаметром по сравнению с вышележащими отделами толстого кишечника.

Сигмовидная кишка выполняет функцию накопления, в ней самое большое внутреннее давление

Значительно реже выявляются случаи дивертикулеза тонкого кишечника и прямой кишки. Так, частота обнаружения дивертикула Меккеля (подвздошного отдела) колеблется по разным авторам от 1 до 4%. У 3% пациентов наблюдается сочетанное поражение двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной.

Нет рекламы 1

Дивертикулез толстого кишечника, кроме сигмовидного отдела, распространяется на всю нисходящую часть. Образования могут быть единичными или множественными, разного размера. Обычно выбухание в наружную сторону составляют от 3 до 30 мм. Большие (гигантские) дивертикулы встречаются редко. Описаны случаи выявления одиночных структур диаметром до 15 см.

Особенностью дивертикулов является непременная связь с полостью кишки. В зависимости от строения стенки различают:

• истинные — дивертикул образуется за счет всех слоев кишечной стенки;
• ложные — формируются по типу грыжи путем проникновения сквозь мышечный слой только внутреннего эпителия.

Почему возникают дивертикулы?

Распространенность патологии подтверждает предположения ученых о прямом влиянии на развитие дивертикулеза:

• старческой атрофии мышц, нарушения питания стенки кишечника в связи с атеросклерозом сосудов брыжейки;
• характера питания — имеется в виду недостаток растительных продуктов, в странах, где меньше употребляют мяса и питание в основе вегетарианское (пища постоянно содержит достаточно клетчатки) дивертикулез кишечника менее развит.

К способствующим факторам относят:

• частые кишечные инфекции;
• ожирение;
• запоры и метеоризм;
• длительный прием слабительных средств;
• пожилой возраст с нарушенной микроциркуляцией крови, питающей стенки кишечника;
• наследственную предрасположенность — слабость соединительной ткани обусловлена недостаточным синтезом коллагена и эластина при метаболических нарушениях, аномалиями формирования кишечника в эмбриональном периоде.

Выпячивание стенки вызывает рост внутреннего давления в полости кишечника, выталкивание наружу и растяжение всех слоев. В результате образуются «карманы» или мешковидные полости, соединенные узким перешейком с кишкой.

Формы патологии

В зависимости от причин возникновения дивертикулез делят на врожденный — обусловлен наследственными и эмбриональными нарушениями, приобретенный — возникает из-за перенесенных заболеваний, наличия факторов риска.

По клиническому течению принято выделять формы:

• бессимптомную — характерна для половины случаев;
• с клиническими признаками — симптомы дивертикулеза кишечника более или менее выражены;
• осложненную.

Лечение подбирается индивидуально для каждого клинического случая

Врачи-гастроэнтерологи различают формы по клиническому течению дивертикулита толстого кишечника:

• острая (10–25% всех случаев) — начинается с внезапной боли в животе, резкого повышения температуры, тошноты, рвоты на фоне диареи или запора;
• подострая — симптомы не настолько выражены, но боли остаются, периоды повышения температуры непостоянны, упорно держатся понос и запор;
• «тлеющая» форма — получила наименование, если при подтвержденном диагнозе и проведенном курсе лечения до года остаются умеренные проявления;
• рецидивирующая — показатель неблагополучия после удаления дивертикула хирургическим путем, осложняет каждый десятый случай операции.

[node:field_field_doprekl]

Какими симптомами проявляется патология?

Дивертикулез в кишечнике начинает проявляться только, если образования вырастают до значительных размеров или воспаляются. Симптомы дивертикулита с хроническим течением особенно часто выявляют при осмотре пожилых людей. Заболевание нельзя исключить при подозрении на любую патологию в животе. Из клинических признаков наиболее часто пациенты жалуются на боли в животе. Они носят характер распирающих, схваткообразных колик.

По месту можно предположить локализацию воспаленных дивертикулов:

• слева в подвздошной области — проявляется дивертикулит сигмовидного отдела;
• слева от пупка — дает боли дивертикулит нисходящей толстой кишки и левой половины поперечно-ободочной;
• справа в подвздошной области — воспаление дивертикулов слепой и подвздошной кишки (Меккеля), практически невозможно отличить от аппендицита, подтверждается только во время операции при выделении неизмененного червеобразного отростка.

Как долго у больного протекает бессимптомный период зависит от питания. Если человек достаточно употребляет овощей и фруктов, занимается физическими упражнениями, контролирует ежедневное обязательное питье воды, то дивертикулита не возникает. Здоровый кишечник очищается и самостоятельно обеспечивает борьбу с патогенными микроорганизмами.

При падении иммунитета, изменении характера питания, вынужденной неподвижности (хронические заболевания, инсульт) появляются признаки неосложненной формы дивертикулита: расстройство стула (понос чередуется с запором), кишечные колики, постоянное чувство вздутия и распирания живота (метеоризм), боли усиливаются после еды и проходят в результате опорожнения и отхождения газов из кишечника.

О выраженности воспаления судят:

• по повышению температуры;
• нарастанию признаков интоксикации (потеря аппетита, слабость, тошнота, рвота, головная боль);
• появлению обильной слизи в кале;
• сердцебиению;
• повышенной болевой чувствительности при пальпации живота, похожим симптомам локального перитонита.

У 10–15% пациентов первым симптомом дивертикулита является безболезненное кровотечение. Оно вызывается эрозией соседнего сосуда или травмированием каловым камнем, застрявшим в дивертикуле.

При колоноскопии дивертикулы выглядят множественными углублениями в стенке кишечника

Особенности диагностики

Дивертикулез кишечника выявляется вспомогательными методами исследования. Для этого применяются:

• прицельные томографические снимки на фоне ирригоскопии — процедура заключается во введении в кишечник с клизмой бариевой взвеси, заполнении полости и выделении контуров выпячиваний, похожих на грыжевые;
• колоноскопия — визуальный осмотр толстого кишечника с помощью тонкой трубки с оптикой на конце, требует осторожности, чтобы не вызвать прободения стенки, обычно проводится под наркозом, показана для дифференциальной диагностики с опухолями;
• УЗИ — проводится только после подготовки (удаления повышенного количества газов);
• компьютерная томография — наиболее точный метод, не зависит от подготовки пациента;
• сцинтиграфия — использование радиоизотопного препарата с меченым технецием, проводится при необходимости отличить от опухоли кишечника.

[node:field_field_doprekl2]

Дивертикулит кишечника подтверждается изменениями:

• в анализе крови — лейкоцитоз, выраженный сдвиг формулы влево при гнойных осложнениях, ускорение СОЭ;
• в копрограмме — при поносе непереваренные остатки пищи, много слизи, лейкоциты, гной, эритроциты;
• положителен анализ кала на реакцию Грегерсена (скрытую кровь).

Колоноскопия помогает выявить источник кровотечения

Чем отличаются проявления дивертикулеза в тонкой кишке?

Тонкий кишечник считается редкой локализацией дивертикулов, но патологию нельзя исключить при дифференциальной диагностике заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящей системы. Наиболее типичным местом поражения служит двенадцатиперстная и тощая кишка.

Во внутреннюю полость дивертикула из желудка попадает кислое содержимое. В приграничной области быстро развивается процесс эрозии и изъязвления слизистой. Если дивертикул располагается в нижней части двенадцатиперстной кишки, то воспаление переходит на желчевыводящие пути, поджелудочную железу.

Симптомы сопровождаются:

• схваткообразными болями в правом подреберье и в эпигастрии, очень похожими на гипертоническую форму дискинезии желчевыводящего протока, калькулезный холецистит, панкреатит;
• сдавливанием зоны сфинктера Одди большим дивертикулом приводит к механической желтухе, нарушению функции поджелудочной железы (жидкий жирный стул, потеря белка, опоясывающие боли).

Осложнения дивертикулита

Нелеченое воспаление дивертикула самостоятельно не проходит. Присоединение патогенных гнилостных бактерий вызывает образование:

• локальных абсцессов при проникновении инфекции в полость дивертикула, воспаление в окружающей клетчатке;
• разлитой флегмоны кишечника;
• прободение истонченной стенки и выход содержимого в полость брюшины, перитонит (каловый разлитой перитонит возникает при некрозе и разрыве кишечной стенки, кроме признаков раздражения брюшины, сопровождается тяжелым токсическим шоком);
• «разъедание» сосудов и кишечное кровотечение, может прекратиться самостоятельно, но у пациентов с гипертензией, атеросклерозом кровопотеря достигает значительного объема;
• формирования свищей в мочевой пузырь (коловезикальный), пиелонефрит, цистит, нарушение мочеиспускания, возможно появление свищевых ходов наружу в виде кишечно-кожных фистул;
• сдавления кишки крупным дивертикулом, распространенным инфильтратом, спайками способно вызвать непроходимость кишечника, клинически она проявляется вздутием живота выше зоны непроходимости, резкими болями, задержкой стула и газов.

Каждое обострение заканчивается образованием рубцов и спаек, которые суживают просвет кишечника.

В результате осложнений изменяется морфологическое строение ткани с ростом полипов, раковой опухоли

Лечение дивертикулеза кишечника

Если у пациента при выявлении дивертикулеза симптомы отсутствуют, то специального лечения не потребуется. Важно предотвратить воспаление (дивертикулит). Для этого необходимо контролировать регулярное очищение кишечника, предупреждать запоры. Таким пациентам врачи рекомендуют соблюдение диеты. Именно правильное питание способно поддерживать функции кишечника.

Для этого следует ежедневно пить не менее 1,5 л воды, в рацион ввести овощи и фрукты богатые клетчаткой, обязательно употреблять кисломолочные продукты. Следует исключить жареные, маринованные, копченые мясные и овощные блюда, бобовые и грибы, ограничить выпечку, кулинарные изделия, жирное мясо, пить отвар кураги, чернослива и распаренными плодами, травяные чаи слабительного действия.

Лечение дивертикулеза толстого кишечника

В некоторых случаях, чтобы нормализовать стул, рекомендуются препараты, понижающие газообразование, улучшающие кишечную флору (пробиотики и пребиотики).

Слабительных средств необходимо избегать, поскольку они увеличивают внутреннее давление в кишечнике. Пациентам с признаками воспаления и кровотечения необходим постельный режим. Назначаются антибиотики и сульфаниламидные препараты с преимущественным всасыванием в кишечнике.

Дивертикулярное кровотечение в ¾ случаев останавливается самостоятельно. При колоноскопии имеется возможность одновременно ввести Вазопрессин в ближайшую артерию 90% больным для остановки кровотечения. Метод называется ангиографической эмболизацией сосуда. Негативный эффект — инфаркт кишечника (20% случаев). Поэтому чаще используют лазерную и термокоагуляцию.

Для снятия спастических сокращений показан Мебеверин, обезболивающие средства. Если дивертикул расположен в зоне двенадцатиперстной кишки, то могут понадобиться ферменты поджелудочной железы. С целью борьбы с интоксикацией вводят внутривенно растворы солей и глюкозы. Для 5% пациентов при выраженном кровотечении могут потребоваться препараты кровезаменителей.

Кому показано хирургическое лечение?

Острая форма дивертикулита всегда представляет опасность в плане перфорации стенки кишки с развитием перитонита. Поэтому необходимо определиться с показаниями к хирургическому вмешательству.

Обычно операцию предлагают в случаях:

• перенесенных 1–2 обострений и при безуспешном консервативном лечении;
• массивного кровотечения, невозможности установить источник и обойтись локальными процедурами;
• симптоматики непроходимости кишечника;
• разлитой флегмоны, перитонита забрюшинного пространства;
• прорыва абсцесса;
• наличия наружных или внутренних кишечных свищей.

В каждом конкретном случае определяется индивидуальный объем хирургического вмешательства. Часто резекцию сочетают с миотомией (рассечением мышц), чтобы снизить внутрикишечное давление.

В ходе операции необходимо удалить участок кишки, пораженный дивертикулами, соединить анастомозом оставшиеся концы

Прогноз

Успех консервативной терапии зависит от степени запущенности процесса. При комплексном лечении первого приступа удается добиться положительного эффекта в 70% случаев. Если у пациента третье обострение — только 6%. Показано, что применение диеты в неосложненных случаях позволяет улучшить течение и предупредить осложнения у 10% пациентов.

При кровотечениях, устраненных разными способами, в 20–30% случаев возникают рецидивы. Хирургические способы лечения снижают риск опасных для жизни человека осложнений. При выявлении бессимптомного дивертикулеза кишечника необходимо выполнять все советы врача для профилактики дивертикулита и возможных осложнений.