Что такое ботулизм

Что такое ботулизм хорошо знают врачи инфекционисты, неврологи, хирурги, реаниматологи, участковые терапевты. С одной стороны, ботулизм — инфекционная болезнь, поскольку вызывается специфическим микроорганизмом и имеет свои пути поражения человека.

С другой — тяжесть состояния зараженных людей зависит от силы и количества вырабатываемых возбудителем ботулотоксинов. Малознакомым с медициной читателям стоит понять, что симптомы болезни нельзя называть «отравление ботулизмом».

Правильнее говорить о токсико-инфекционном характере поражения нервной системы у человека, отсутствии фактора передачи инфекции от больного к здоровому. Сложный механизм нарушения иннервации мышц, отвечающих за поддержку жизненно важных функций, приводит при ботулизме к невозможности самостоятельного дыхания и развивающейся острой дыхательной недостаточности.

Немного истории

Название болезни связано с наиболее частым выявлением признаков после употребления в пищу колбасы. Дословный перевод с латыни botulus — «колбаса». Еще в древней Византии приказом императора запрещалась еда кровяной колбасы, которую изготавливали домашним способом. В XVIII–XIX веке эпидемиологическими исследованиями занимались врачи-практики, которые искали ответ на вопрос откуда берется ботулизм.

В германских княжествах любовь к колбасе сопровождалась смертностью сразу по нескольку человек, участвующих в общем обеде

Первое подробное руководство по ботулизму издано Ю. Кернером в 1822 году. Он описал клинические признаки, высказал предположение, что ботулотоксин можно использовать в лечебных целях в терапии нервных болезней, проявляющихся излишней повышенной моторикой (гиперкинезов).

Знаменитый российский хирург Н. И. Пирогов составил описание вскрытых им тел умерших людей от «отравления рыбным ядом». Интересно, что в России, заболевание ботулизм было известно, как «ихтиизм», а основным источником заражения считалась соленая и копченая рыба.

..

Наконец, бактериологическое обследование зараженных музыкантов, проведенное бельгийским врачом Эмилем ван Эрменгемом, позволило выделить возбудитель заболевания. Его назвали бактерией (палочкой) ботулизма. Кроме того, доктор установил, что токсин образуется не в организме больного человека, а в ветчине.

В XX веке для лечения ботулизма создали иммунную сыворотку. В 1973 году Алан Скотт начал испытания применения ботулотоксина в лечебных целях. Чем опасен ботулизм в XXI веке, постараемся объяснить свойствами возбудителя и наличием повседневной возможности заражения.

Возбудитель ботулизма и его поражающие свойства

Современная бактериология имеет достаточно данных о возбудителе ботулизма. Его относят к роду клостридий. Палочка ботулизма довольно подвижна, существует в бескислородной среде (анаэроб), дает положительный результат при окраске по Грамму. Вегетативные формы не содержат спор. Располагаются беспорядочно или цепочками, способны строить капсулу.

Когда на одном конце образуется спора, клостридии ботулизма под микроскопом похожи на теннисные ракетки

Микробиологические исследования ботулизма позволили выделить по антигенной структуре экзотоксинов семь типов возбудителя, которые названы буквами латинского алфавита. Патогенными (заразными) являются 4 из них: A, E, B, редко F.

На территории РФ бактерия ботулизма представлена типами A, E, B. Она проживает в почве, вегетативные формы способны синтезировать токсин. Наилучшими условиями проживания считаются почти бескислородная среда, температура в пределах 28–35 градусов. Образует газ, который в консервных банках определяется как бомбаж (вздутие крышки).

Попадают в благоприятные условия, где из них развиваются вегетативные формы. Токсины устойчивы к воздействию ферментов желудка и кишечника, не разрушаются от концентрированного раствора хлористого натрия, от специй и приправ.

Ботулотоксин считается наиболее сильным из природных ядов. Смертельная для человека доза составляет 5—50 нг/кг веса. Чтобы полностью уничтожить клостридию ботулизма, применяют щелочную среду, кипячение более получаса, специальный режим пастеризации.

[node:field_field_doprekl]

Как происходит заражение человека?

Ботулизм относится к редким инфекциям. За год в мире регистрируют до 1 тыс. случаев. Нужно учитывать, что не во всех странах имеются возможности диагностики. Резервуар ботулинической клостридии находится в почве, мясе животных, поедающих споры. Хорошо размножается в трупах погибших животных даже после их смерти. Проживает в водоемах, ямах с удобрениями.

Попадает человеку через слизистую оболочку дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт, повреждения на коже. Встречается в виде единичных случаев. Путь передачи — фекально-оральный, при раневой форме — контактный. Нередки случаи группового поражения членов семьи.

Нельзя полностью доверять домашним заготовкам, выполнить все условия консервации очень трудно

Причиной возникновения ботулизма могут быть пищевые продукты, пылевые частицы (особенность ботулизма в грудном возрасте), бытовой контакт. Важно, что болезнь не сопровождается формированием иммунитета. Известны случаи, когда ботулизм развился повторно у одного человека.

Причины ботулизма изучаются по редким вспышкам заболевания в разных странах. Так, установлено, что наиболее часто они вызваны типом А. Тип D не опасен для человека, но вызывает болезнь у животных и водоплавающих птиц. Токсин типа С наиболее опасен для новорожденных и загрязнения раневой поверхности зараженной землей. Дети страдают в связи с особенностями микрофлоры кишечника.

Аскаридоз у взрослых

Наиболее опасным продуктом являются консервы, создающие условия герметичности и отсутствия доступа кислорода. В них должна накопиться значительная дозировка токсина.

Современные фабричные условия консервации позволили свести к минимуму случаи ботулизма. Заражению подвергаются люди после употребления домашних заготовок мяса, рыбы, грибов, овощей.

Встречались случаи среди рыбаков после еды китового мяса, перца чили, маринованного чеснока, недостаточно промытого запеченного картофеля, сушеной рыбы. На территории России наиболее распространена пищевая форма ботулизма, вызванная маринованными грибами, следующим по частоте считаются самодельные мясные консервы.

Особую настороженность вызывают случаи заболевания ботулизмом детей при искусственном вскармливании, если в питательные смеси входят продукты пчеловодства. Считают, что споры заносятся пчелами с пыльцой цветущих растений в нектар.

Какие изменения в организме вызывают ботулотоксины?

Ботулинические токсины играют главную роль в поражении организма. Именно они действуют на центры головного и спинного мозга, вегетативную нервную систему. При пищевом заражении вегетативные формы клостридии попадают вместе с токсином в желудок.

Соляная кислота не разрушает и не обезвреживает токсины. Всасывание в кровь происходит вместе с пищевыми компонентами сквозь стенку кишечника. С кровотоком токсин разносится по всем органам и системам. Наиболее чувствительны к его действию нервные клетки-передатчики импульса к мышцам, нейроны спинного и продолговатого мозга.

В первую очередь нарушается функционирование мышц глаз, гортани, глотки, дыхательных в межреберьях

Происходит блокировка выделения ацетилхолина в синапсах. При этом активность разрушающего фермента холинэстеразы не изменяется. Неврологические проявления называют паралитическим и бульбарным синдромом.

Угнетение дыхательной мускулатуры с развитием кислородной недостаточности вызывает блок на уровне нейронов в спинномозговой структуре, называемой «передними рогами». Здесь лежат волокна двигательных нервов.

Парез мышц гортани, глотки способствует затеканию в трахею и бронхи (аспирации) слюны, пищевых масс. Недостаток слюны вызывает дополнительное воспаление околоушных желез (паротит), слизистой во рту.

Общее падение уровня кислорода в крови (гипоксия) нарушает биохимические процессы получения энергии, работу калий-натриевого насоса, обеспечивающего сокращение миокарда, отчего бывают опасные для жизни аритмии. Смертельный исход наблюдается при поражении сердечной мышцы.

При заражении через рану и ботулизме грудных детей, в отличие от пищевого механизма, основным является прорастание в бескислородных условиях или с поддержкой кишечной флоры и ферментов. Появляются вегетативные формы. Проявления гастроэнтерита и симптомы интоксикации отсутствуют.

Пока остается неясным механизм, способствующий прорастанию спор в желудочно-кишечном тракте. Как проявляется ботулизм, какие конкретные клинические и диагностические признаки наиболее вероятны в течение болезни, можно узнать из этой статьи.

[node:field_field_doprekl2]

В случае летального исхода патологоанатомы не находят специфических изменений в органах. Имеется полнокровие, гиперемия, отек ткани головного мозга с нарушением микроциркуляции. На слизистой оболочке кишечника и желудка выявляют точечные кровоизлияния. Деструкция в нервных клетках выражена умеренно. Сосудистые стенки подвержены процессу дистрофии.

Классификация ботулизма по формам

Современная классификация предусматривает механизм заражения, степень тяжести заболевания. Принято выделять:

• пищевую форму — заболеванию предшествует прием с пищей продуктов с накопленной достаточной дозой ботулинического токсина;
• болезнь детского грудничкового возраста — характерна для малышей до полугода, зараженных спорами;
• раневую — связана с попаданием из почвы в рану на коже ботулинической клостридии и создании необходимых условий для разрастания возбудителя и образования токсинов;
• неуточненную форму — такой вывод делают, если эпидемиологическое расследование не позволяет установить способ заражения.

В зависимости от степени тяжести течение ботулизма делят:

• на легкое — паралич ограничивается глазодвигательными мышцами;
• среднетяжелое — к поражению подключаются мышцы гортани и глотки;
• тяжелое — сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью, бульбарным параличом.

Кроме дыхательной гипоксии и последующей летальности, у пациента может возникнуть аспирационная пневмония, миокардит, нарушения ритма сердца

Требования к лечению ботулизма

Лечение ботулизма очень жестко и конкретно отражено в клинических рекомендациях для врачей. Действовать необходимо быстро по схеме:

• промыть желудок зондом для выведения зараженных остатков пищи (целесообразно в первые 2 дня болезни);
• повторные сифонные клизмы с раствором соды, чтобы обезвредить токсины, задержать всасывание;
• введение антитоксической сыворотки при типе В 5000 МЕ, А, С, Е — 10 000 ME;
• внутривенно вводятся растворы для уменьшения концентрации токсина в крови, добавляют белковые препараты;
• необходима коррекция электролитов, особенно натрия и калия для поддержки сократительной функции миокарда;
• усиленная антибактериальная терапия;
• борьба с нарастающей гипоксией с помощью подачи кислорода под давлением (гипербарической оксигенации);
• устранение аспирации слюны с помощью отсоса из гортани и трахеи;
• перевод на искусственную вентиляцию легких при параличе дыхательных мышц.

Способы лечения ботулизма

Лечащий врач должен в своих назначениях предусмотреть 2 направления: меры по предотвращению образования, нейтрализации поражающего воздействия токсинов в организме и выведению яда, восстановление нарушений, вызванных ботулотоксином. При проблеме с глотанием пациентов кормят через желудочный зонд, внутривенно добавляются питательные растворы.

К препаратам обязательного списка относятся:

• энтеросорбенты — содержат вещества, позволяющие собрать ядовитые продукты жизнедеятельности бактерий и вывести их через кишечник (Полифепан, микрокристаллическая целлюлоза, Полисорб, Энтеродез);
• для выведения токсинов с мочой используется Лактасол, мочегонные средства (Лазикс внутривенно или Фуросемид в таблетках);
• антибиотики широкого спектра действия необходимы с целью снятия воспаления в кишечнике, паротита, для предупреждения аспирационной пневмонии;
• гормональные препараты группы кортикостероидов назначаются короткими курсами для снятия воспаления и предупреждения реакции на введение сыворотки;
• для поддержки электролитного баланса внутривенно вводят смесь солей калия, магния на растворе глюкозы;
• восстановление неврологических нарушений требует длительного применения витаминов группы В, физиотерапевтических методов активации мышечного тонуса.

Особенности применения антитоксической сыворотки

Ботулизм не лечится без специфического обезвреживания токсинов. Для обеспечения антитоксического действия изготавливают специальные сыворотки путем иммунизации лошадей. Полученную активность препарата дозируют в международных единицах (МЕ). На каждую единицу приходится определенное количество токсина.

После введения в организме больного происходит контакт ботулотоксина и антител сыворотки. Образуются безопасные комплексы, которые выводятся естественными путями. Любые сыворотки создают пассивный иммунитет готовыми антителами, применяются, когда нет времени для ожидания формирования собственной защитной реакции.

До назначения проверяется чувствительность пациента к белковым компонентам сыворотки путем подкожного введения в разведенной дозировке. Если выявляется повышенная чувствительность, то все-таки подразумевается возможность введения препарата при тяжелом состоянии пациента. В практике используются поливалентные сыворотки.

Схемы и дозировки введения сывороток зависят от тяжести состояния пациента. На курс лечения может потребоваться от 5 до 15 доз. Возможно внутримышечное или внутривенное использование. При капельном введении в вену сыворотку предварительно растворяют в подогретом до 37 градусов физиологическом растворе.

На практике пострадавшего человека удобнее привить сразу против ботулизма и столбняка

Активная иммунизация осуществляется при вероятности заражения, например, в случае получения ранения, загрязненного землей. Для этой цели используется очищенный сорбированный анатоксин, называемый пентаанатоксином (инициирует выработку антител к пяти типам токсинов).

При невозможности использования сыворотки для лечения ботулизма применяется внутривенно нативная человеческая гомологичная плазма. Назначение ограничено сроком хранения до полугода. В терапии используется противоботулинический иммуноглобулин.

От чего зависит прогноз лечения?

Опыт использования схемы терапии ботулизма показал, что, если успели ввести сыворотку на фоне ранних симптомов, то пострадавший человек полностью выздоравливает. При нечеткой организации терапии, запоздалом введении сыворотки частота летальных исходов от паралича дыхательных мышц достигает по разным источникам от 30 до 60%.

Отсутствие возможности перехода на ИВЛ повышает показатель летальности до 65%. В специализированных отделениях при полном соблюдении требований к лечению летальность снижается до 3%. Процесс реабилитации обеспечивает полное восстановление, длится до нескольких месяцев.

Как избежать заражения?

Профилактику ботулизма затрудняет высокое распространение возбудителя в природе, его устойчивость к факторам среды и неблагоприятным условиям. Установлено, что наиболее часто ботулизм встречается у лиц 20–30 лет. Это указывает, что именно у молодых людей отсутствует контроль за мерами безопасности и знания о вероятности заражения.

Главные меры должны быть направлены на содержание в чистоте пищеблоков, цехов для обработки мяса и рыбы, соблюдение технологии консервирования. Наиболее опасными считаются продукты, изготовленные домашним способом.

В условиях домашнего консервирования невозможно добиться полной стерильности. Особенно это касается маринования грибов. Сложно добиться полного отмывания от частичек грунта с ботулиновыми спорами. Другой путь поступления спор с пищей — соленая и копченая рыба, сало, домашние колбасы.

«Бомбажные» банки консервов нередко можно увидеть на прилавках

Мерами профилактики заражения через консервы служат:

• внимательный контроль при покупке за сроком годности, нарушением формы банки (вздутием крышки);
• прогревание вскрытого содержимого банки в течение получаса при 100 градусах или использование консервов только для приготовления горячих блюд;
• недопущение консервации перезрелых, подпорченных или несвежих продуктов;
• обеспечение хранения копченой и сушеной рыбы, колбасы, сала в холодильнике, чтобы температура поддерживалась не более плюс 10 градусов.

Чтобы не заболеть раневой формой ботулизма, необходимо обеспечить достаточную обработку всех ран антисептиками. Проблема ботулизма касается практически каждого человека. Никто не застрахован от мелких загрязненных ран при работе на огороде, в саду.

Наличие в магазинах и на рынках достаточного количества колбас, копченостей, солений не исключает нарушений при производстве, поэтому применение лучше ограничить или использовать для приготовления жареных и вареных блюд.